看護記録の点検とは、書かれた記録を読み返し、必要な観察や評価が抜けていないかを確かめる作業のことです。3SMILEでは訪問看護の記録を月に1回まとめて点検し、書き足すと良くなる箇所を、看護師ごとに1枚ずつスマートフォンの画面で示す仕組みを使っています。点検にはAIなどのシステムを取り入れていますが、記録を書くのは看護師自身で、空欄に入れるのは訪問した日の事実だけです。覚えていないことは書かず、看護主任に相談します。
病院から介護の分野に移るとき、「記録の書き方が分からない」「前の職場で記録のことで注意されてばかりだった」という不安を持つ方は少なくありません。大事なのは、書いた記録をあとから一緒に見直せる仕組みがあるかどうかです。
「記録に自信がない」の中身を分けてみる
記録の不安は、だいたい次の3つに分かれます。
| 不安の中身 | よくある場面 | 3SMILEでの支え |
|---|---|---|
| 何を書けばいいか分からない | 観察したのに、評価や判断を書き忘れる | 月1回の点検で、書き足すと良くなる所が示される |
| 書いた内容が合っているか不安 | 記録を出したあと、誰にも見てもらえない | 点検の結果をもとに、看護主任に相談できる |
| 書式が前の職場と違う | 病院の記録と様式が違い、どこに何を書くか迷う | 月1回の点検で、書き足してほしい箇所が示される |
※上表は記録の不安を整理したものです。点検の対象や画面は時期によって見直しています。
月に1回の点検で、直す所が1枚ずつ届く
3SMILEの訪問看護では、1か月分の記録をまとめて点検します。点検の結果は、看護師ごとに「この日の記録に、ここを書き足すと良くなる」という形で1枚ずつスマートフォンの画面に届きます。どの記録の、どの部分の話なのかが分かる形にしています。
点検にはAIなどのシステムを使っていますが、AIが看護師の代わりに記録を書くわけではありません。書き足すのは、その日に訪問した看護師本人です。
記録を整えるときの3つの約束
①空欄には、訪問した日の事実だけを入れる
空欄に入れるのは、訪問した日の事実だけです。覚えていないことは推測で埋めず、看護主任に相談します。
②元の記録は消さずに、書き足す
直すときは、元の文を残したまま追記する決まりです。
③氏名や記録の原文を、外部のAIに送らない
利用者の方の氏名や記録の原文を、外部のAIサービスに送ることはしていません。記録の点検の仕組みも、この約束を前提に作っています。
エリアに看護主任がいるということ
3SMILEではエリアに看護主任を配置しています。記録で迷ったときや、利用者の方の状態の変化をどう書くか判断に困ったときの相談先です。
点検の結果を受け取ったあと、「この指摘は、どう書き足せばいいのか」を主任に聞けます。病院のように同じ病棟に先輩が何人もいる環境とは違いますが、相談の道は決めてあります。
画面は、現場の声で見直している
記録の点検の仕組みは、作って終わりにしていません。現場の主任・看護部長を通じて「指摘がきつい」「画面が見にくい」という声が届いたため、看護部（現場の看護師・主任・看護部長）に意見を聞きながら、画面の見せ方や言葉づかいを見直しています。指摘の中身を甘くするのではなく、受け取る側が身構えずに書き足せる形を探しています。
新しく入った方の「ここが分かりにくい」という声も、見直しの材料になります。
施設看護師と訪問看護、記録の前に知っておきたいこと
3SMILEの看護の仕事は、住宅型有料老人ホームでの施設看護師と、在宅・居宅への訪問看護の2種類です。月に1回まとめて点検しているのは訪問看護の記録です。施設看護師は夜勤あり、訪問看護は夜勤なし・オンコールありと、夜の仕組みも違います。看護師の非常勤（日勤）の募集もあります。記録の支援の範囲は、応募前に公式LINEか電話で確認してください。どちらが合うかは施設看護師と訪問看護の比較を、施設での医療ケアの中身は施設看護師の医療ケアをご覧ください。求人の一覧は求人ページにまとめています。
参考（公的情報）：厚生労働省「訪問看護」
よくある質問
記録が苦手でも応募して大丈夫ですか？
記録が苦手でも応募できます。訪問看護では、書き足してほしい箇所が月1回の点検で画面に示されます。不安な点は、応募前に公式LINEか電話でご相談ください。
AIが記録を書いてくれるのですか？
いいえ。AIなどのシステムは点検に使っていて、記録を書くのは看護師本人です。点検で示された箇所に何を書き足すかも、本人が決めます。
点検の画面は、パソコンが苦手でも使えますか？
画面はスマートフォンで開く形です。見にくい・分かりにくいという声をもとに見直しを続けており、使いにくい点があれば主任に伝えていただくことが改善につながります。
看護主任にはどうやって相談しますか？
主任はエリアごとに配置しています。連絡のしかたは、応募前に公式LINEまたは電話で確認できます。
病院の記録しか書いたことがありませんが、ついていけますか？
記録の様式は、応募前に公式LINEか電話で確認できます。入職後は、点検で示される箇所が、何をどこに書けばよいかの手がかりになります。
- 3SMILEでは看護記録にAIなどのシステムを取り入れ、訪問看護の記録は月に1回まとめて点検。書き足すと良くなる所が看護師ごとに届く。
- 空欄には当日の事実だけ・元の記録は消さずに追記・氏名や原文を外部のAIに送らない、の3つが約束。記録を書くのは看護師本人。
- エリアに看護主任を配置しているので、点検の指摘をどう書き足すか相談できる。勤務地は八尾市・枚方市。